Abi Tele2-st, tariifid, küsimused

Vaatamata kõigile kaasaegse meditsiini saavutustele on operatsioonijärgsete tüsistuste protsent endiselt üsna kõrge. Arvukate uuringute põhjal võib järeldada, et paljud perioperatiivse perioodi patsientide ravimeetodid on ebaefektiivsed, näiteks paastumine enne operatsiooni, pikaajaline operatsioonieelne soole ettevalmistamine, rutiinne nasogastraalsondi kasutamine ja operatsioonijärgsete haavade drenaaž, pikaajaline voodirežiim.

Otsides lahendust operatsioonijärgsete tüsistuste arvu vähendamise ja patsientide taastusravi kiirendamise probleemile operatsioonijärgsel perioodil XX sajandi 90ndate lõpus, pakkus Taani anestesioloog-reanimatoloog professor N. Kehlet välja multimodaalse programmi. mille põhieesmärk oli vähendada organismi stressireaktsiooni operatsioonile.patsiendid pärast plaanilist operatsiooni.

Selle programmi nimi on "Fast-Track Surgery" (kiirkirurgia). "Fast - track" kontseptsioon hõlmab kõiki perioperatiivse ravi faase: preoperatiivset, intraoperatiivset ja postoperatiivset. Kasvav huvi selle programmi vastu kajastub abdominaalkirurgia, onkoloogia, günekoloogia, uroloogia ja teiste kirurgiliste erialade vastu.

• Teave operatsioonieelsele patsiendile.
• Vältige soolestiku mehaanilist ettevalmistamist enne operatsiooni.
• Patsiendi operatsioonieelsest paastust keeldumine ja spetsiaalsete süsivesikute segude kasutamine 2 tundi enne operatsiooni.
• Premedikatsioonist keeldumine.
• Trombembooliliste tüsistuste ennetamine.
• Antibiootikumide profülaktika.
• Minimaalne juurdepääs operatsioonile ja minimaalselt invasiivne kirurgia.
• Piisav infusioonimaht operatsiooni ajal.
• Regionaalanesteesia ja lühitoimelised valuvaigistid.
• Rutiinse kõhu drenaaži vältimine.
• Intraoperatiivne normotermia.
• Tõhus valu leevendamine operatsioonijärgsel perioodil.
• Iivelduse ja oksendamise ennetamine. Varajane enteraalne toitumine.
• Varajane mobilisatsioon. (Wind J., 2006).

Programmil "Fast - track" pole selgeid piire ja rangelt määratletud punkte, see on dünaamiliselt arenev kontseptsioon. Selle väljatöötamisel mängib olulist rolli uute tehnikate kasutamine, ravi lähenemisviisid, uute farmakoloogiliste ainete kasutamine ning meditsiini- ja diagnostikaseadmete arsenali uuendamine.

Tänapäeval arendatakse aktiivselt uusi komponente nagu veresäästlikud tehnoloogiad, sihipärane infusioonravi, kognitiivsete häirete ennetamine perioperatiivsel perioodil, mis nõuavad täiendavat uurimist.

Preoperatiivne periood

Patsiendi teave

Operatsioonieelses staadiumis räägivad patsiendiga kirurg ja anestesioloog-resuscitator. Arstide ülesanne on selgitada patsiendile tema raviplaani. Oluline on keskenduda patsiendi enda rollile: selgitada varajase aktiveerimise tähtsust pärast operatsiooni, varajase enteraalse toitumise, hingamisharjutuste tähtsust.

On tõestatud, et üksikasjalik teave kirurgilise sekkumise ja anesteetikumide juhtimise kohta, kirjeldus sellest, mis nendega perioperatiivsel perioodil juhtub, aitab vähendada hirmu ja ärevust ning lühendada haiglas viibimise aega.

Programmi "Fast - track" raames on patsientide ravis oluline roll anestesioloogil - elustajal. Mille põhiülesanne on patsiendi seisundi preoperatiivne hindamine, patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks, mis seisneb olemasolevate põhi- ja kaasuva patoloogiaga seotud häirete korrigeerimises.

Soole mehaanilise ettevalmistamise vältimine

Paljude aastate jooksul peeti mehaanilist ettevalmistust enne operatsiooni rutiinseks protseduuriks. Seda põhjendati hüpoteesiga, et soolestiku puhastamine vähendab soolestiku bakteriaalset saastumist ja see omakorda vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste (abstsess, peritoniit, soole anastomoosi puudulikkus, haavapõletik) arvu operatsioonidel, millega kaasneb soolestiku avamine. luumen.

Vastupidiselt traditsioonilistele veendumustele põhjustab seda tüüpi preparaat dehüdratsiooni, seedetrakti pikaajalist operatsioonijärgset pareesi. Klistiiriga ettevalmistamisel pole eeliseid ja eriti haavainfektsioonide ja muude tüsistuste anastomooside ebaühtluse osas, vajadus järgneva operatsiooni järele.

2012. aasta metaanalüüsis, mis hõlmas 13 randomiseeritud uuringut (5373 patsienti), ei vähendanud soolestiku mehaaniline ettevalmistamine operatsioonijärgsete tüsistuste, sealhulgas anastomootilise lekke, haava üldise infektsiooni, kõhuväliste septiliste komplikatsioonide, kordusoperatsioonide ja surma esinemissagedust.

Näidati ka mehaanilise preparaadi mõju puudumist tüsistuste esinemissageduse vähendamisel pärast tsüstektoomiat, kui peensoole segmente kasutatakse uriini suunamiseks. Praeguseks on mitmed Euroopa kirurgiaühendused jätnud plaanilise kõhuõõneoperatsiooni juhistest välja soole mehaanilise ettevalmistamise.

Patsiendi operatsioonieelsest tühja kõhust keeldumine

Pikka aega oli paastumine rutiinne meetod patsiendi operatsiooniks ettevalmistamiseks. Selle aluseks oli teoreetiline oletus, et toidust hoidumine vähendab maosisu aspiratsiooni ohtu.

See hüpotees seati esmakordselt kahtluse alla 1986. aastal. 2003. aastal esitasid MS Brady et al. avaldas metaanalüüsi 22 randomiseeritud preoperatiivse paastumise uuringust. Tulemused näitasid, et mis tahes vedelike tarbimise lõpetamine 2 tundi enne operatsiooni ei suurendanud aspiratsioonitüsistuste esinemissagedust plaanilisel operatsioonil võrreldes patsientidega, kes olid paastunud keskööst operatsioonini. Samuti ei olnud erinevusi maosisu koguses ja selle pH tasemes.

Praeguseks on teada, et operatsioonieelne paastumine vähendab glükogeenivarusid ja kutsub esile postoperatiivse insuliiniresistentsuse. Varasel operatsioonijärgsel perioodil vabaneb vastusena kirurgilisele agressioonile märkimisväärne hulk stressihormoone, nagu adrenaliin, norepinefriin, kortisool, glükagoon, katehhoolamiinid, aga ka suur hulk põletikumediaatoreid (tsütokiine). Selle tulemusena väheneb insuliini toime ja tekib insuliiniresistentsus.

Tõenduspõhise meditsiini põhimõtteid kasutades on tõestatud, et operatsioonieelne paastumine vähendab glükogeenivarusid ja kutsub esile postoperatiivse insuliiniresistentsuse. Sellest tulenevalt on õigustatud 150 ml dekstroosi (glükoosi) kasutamine 2 tundi enne operatsiooni, mis samuti aitab vähendada nälja-, janu-, ebamugavus-, väsimus- ja sellest tulenevalt ka stressireaktsiooni. Lisaks vähendas süsivesikute ravi operatsioonijärgsel perioodil lämmastikukadusid ja hoidis ära insuliiniresistentsuse tekke.

Premedikatsioonist keeldumine

Kirurgiaprogrammi "Fast - track" rakendamise üheks tingimuseks on premedikatsioonist keeldumine koos operatsioonisisese anesteesia skeemi muutmisega. Premedikatsioon on tõhus psühhoemotsionaalse seisundi korrigeerimiseks, kuid ei vasta "kiiroperatsiooni" kontseptsioonile, kuna see suurendab patsiendi ärkamisaega pärast kirurgilise sekkumise lõpetamist.

Traditsiooniline valuvaigisti skeem, sh narkootilisel analgeetikumil põhinev premedikatsioon, võib olla postoperatiivse perioodi liigse sedatsiooni põhjuseks, mida peetakse oluliseks teguriks postoperatiivse kognitiivse düsfunktsiooni kujunemisel, mis pikendab ettearvamatult kirurgiliste patsientide taastusravi perioodi. . Narkootiliste analgeetikumide koguannuse vähendamiseks jäetakse need ravimid premedikatsioonist välja.

Trombembooliliste tüsistuste ennetamine

Mis tahes eriala arsti, eriti kirurgia, kliinilises praktikas on süvaveenide tromboosi (DVT) ja PE õigeaegne diagnoosimine, ravi ja loomulikult ennetamine äärmiselt oluline.

Venoossed trombemboolilised tüsistused (VTEC) on koondnimetus, mis ühendab saphenoosse ja süvaveeni tromboosi ning kopsuemboolia (PE). Süvaveenide tromboosi ja kopsuemboolia esinemissagedus tänapäevastes tingimustes, võttes arvesse võetud ennetavaid meetmeid, varieerub erinevatel allikatel 0–6,4%, samas kui suurte seeriate puhul ei ületa see sagedus 1%.

Kirurgilise profiiliga patsientidel on PE allikaks enam kui 90% juhtudest õõnesveeni alumise süsteemi tromboos. Keskmiselt on nende esinemissagedus 1:1000. Rohkem kui 30% kopsuemboolia ja süvaveenide tromboosi juhtudest on otseselt seotud üldkirurgiliste sekkumistega, ortopeedilistel operatsioonidel on nende esinemissagedus juba ca 50%.

On teada, et ulatuslikud kirurgilised sekkumised, nagu iga muud tüüpi vigastused, hõlmavad süsteemse põletikulise vastuse mehhanismi, mis seisneb suure hulga bioloogiliselt aktiivsete ainete tootmises ja vabastamises verre. Tsütokiinide kaskaad aktiveerib leukotsüüte ja soodustab nende adhesiooni veresoonte endoteeliga. Aktiveeritud leukotsüütide poolt sekreteeritud tugevad oksüdeerijad põhjustavad endoteelirakkude surma koos järgneva subendoteliaalse kihi eksponeerimisega.

Lisaks soodustab trombi teket kudede tromboplastiini vabanemine vereringesse vahetult koe ekstsisiooni käigus, mis aktiveerib oluliselt hüübimissüsteemi, ning patsientide pikaajaline immobiliseerimine operatsioonijärgsel perioodil, mis soodustab vere staasi veenivoodis.

Kirurgias kasutatakse laialdaselt trombembooliliste tüsistuste ennetamist patsientidel, kellel on trombide tekkerisk, ning see hõlmab alajäsemete elastset kokkusurumist ja madala molekulmassiga hepariinide kasutamist. Paljud uuringud on tõestanud VTEC farmakoloogilise ennetamise tõhusust fraktsioneerimata (UFH) ja madala molekulmassiga hepariini (LMWH) abil. Uuringus, milles osales 4195 käär- ja pärasoole opereeritud patsienti, näidati, et farmakoloogiline profülaktika vähendab VTEC esinemissagedust 1,8%-lt 1,1%-le, samuti üldist suremust kolorektaalvähki.

Antibiootikumide profülaktika

Loomulikult on patsientide varajase rehabilitatsiooni üks olulisemaid kriteeriume septiliste tüsistuste puudumine operatsioonijärgsel perioodil. Venemaa mitmekeskuselise uuringu ERGINI kohaselt moodustab kirurgilise koha infektsioon (SSI) umbes 15% kõigist Vene Föderatsiooni kiirabihaiglates arenevatest haiglanakkustest.

Operatsioonikoha infektsioonidel on suur mõju patsientide hospitaliseerimise kestusele, nende ilmnemisel pikeneb oluliselt patsiendi haiglas viibimine kuni 16,7 päevani ning suureneb haiglaravi maksumus.

Kirurgilise haava mikroobne saastumine on vältimatu isegi aseptika ja antisepsise reeglite ideaalse järgimise korral. Operatsiooni lõpuks külvatakse haavadesse 80-90% juhtudest erineva mikroflooraga, kõige sagedamini Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. ja Escherichia coli ..

Uuringutes, milles uuriti operatsioonipiirkonna kudedes mikroorganismide kvantitatiivset sisaldust, selgus, et saastumise korral, mis ületab 105 mikroorganismi 1 g koe kohta, suureneb RI risk oluliselt. Lisaks on olulised mikroorganismide omadused: nende võime tekitada invasiooni, toota toksiine (tüüpiline gramnegatiivsetele mikroorganismidele), kinnituda ja ellu jääda peremeeskudedes (tüüpiline grampositiivsetele mikroorganismidele).

Mädaste tüsistuste vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil kasutatakse antibakteriaalseid ravimeid. Paljud uuringud on näidanud, et lühike profülaktikakuur, mis algab vahetult enne naha sisselõiget, on sama tõhus kui pikk (24 tundi või rohkem). Määratud antibiootikumide toimespekter peaks hõlmama aeroobseid ja anaeroobseid baktereid.

Erinevat tüüpi naharavi efektiivsuse uuringutes selgus, et operatsioonijärgsete haavainfektsioonide üldine esinemissagedus oli kloorheksidiini kontsentreeritud alkoholilahust kasutanud rühmas 40% madalam kui rühmas, kus kasutati povidoonjoodi. Siiski on vigastuste ja termiliste põletuste oht, kui naha raviks kasutatakse diatermiat alkoholilahuste juuresolekul.

Intraoperatiivne periood

Regionaalanesteesia ja lühitoimelised valuvaigistid

Tasakaalustatud anesteesia / analgeesia on patsiendi kiirendatud taastumisprogrammi keskne element pärast operatsiooni. Tänaseks on juba teatavaks saanud, et pikatoimeliste anesteetikumide kasutamise vajadus on mõnevõrra ülehinnatud ja sellega kaasneb taastumise hilinemine, mis on tingitud ebapiisavast vedelikutarbimisest ja patsiendi hilisest aktiveerumisest operatsioonijärgsel perioodil.

Kiire ja lühitoimeliste lenduvate (sevofluraan) ja intravenoossete (propofool) anesteetikumide, opioidide (remifentaniil) ja lihasrelaksantide kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse võimaldas laiendada ambulatoorsete operatsioonide näidustusi, lühendada taastumisperioodi ja vähendada ravivajadust. pikaajaline jälgimine. Eelistatakse lühitoimelisi ravimeid – propofooli, midasolaami ja remifentaniili –, mis muudavad anesteesia paremini juhitavaks ja lühendavad anesteesiajärgset taastumisaega.

Regionaalse epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia kasutamisega kaasneb kopsufunktsiooni paranemine, kardiovaskulaarsüsteemi stressi vähenemine, soolepareesi vähenemine ja parem analgeesia.

Regionaalanesteesia sihilik kasutamine võimaldab mitte ainult tõhusalt blokeerida valuimpulsse, vaid ka teatud määral tasandada operatsioonist põhjustatud patofüsioloogilisi muutusi. Samuti on tõestatud, et see vähendab trombembooliliste, hingamisteede tüsistuste, müokardiinfarkti, neerupuudulikkuse riski ja sagedust, samuti vereülekande vajadust ja nakkuslike tüsistuste esinemissagedust.

On tõestatud, et operatsioonijärgne iileus on tihedalt seotud valu, kirurgilisest kokkupuutest põhjustatud sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerumisega, aferentse valusignaalide blokaadi ja eferentse sümpaatilise refleksi kaarega, operatsiooni- ja postoperatiivne epiduraalanesteesia vähendab kirurgilise stressireaktsiooni mõju. soolestiku talitlust, kiirendab peristaltika taastumist, tagades seeläbi kõhupuhituse ja väljaheite varajase väljumise.

Kõhukirurgia korral vähendab notsitseptiivsete stiimulite ja efferentsete sümpaatiliste reaktsioonide blokeerimine operatsioonilise agressiooni mõju sooltele, mis aitab kiirendada peristaltika taastumist. Enne operatsiooni asetatud kateetrit saab kasutada pikaajaliseks epiduraalanalgeesiaks koos ravimite pideva manustamisega spetsiaalse pumba kaudu.

On näidatud, et epiduraalanesteesia vähendab operatsioonijärgse opiaatide kasutamise vajadust, mis omakorda võib mõjutada operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise esinemissagedust. Epiduraalanesteesia võimaldab segmentaalanesteesiat (näiteks ainult rindkere keskmised segmendid) ja on optimaalne postoperatiivse analgeesia meetod (epiduraalkateetriga). Sellist anesteesiat saab operatsioonijärgsel perioodil läbi viia mitu päeva (keskmiselt kolm päeva).

VM Muehlingi jt uuringus. patsientide rühmas, kus epiduraalanalgeesia kasutati kopsude resektsiooni kiirprotokolli ühe komponendina, vähenes kopsutüsistuste esinemissagedus 35-lt 6,6%-le. Lisaks tehti suure hulga tõenditega kindlaks epiduraalanalgeesia eelis võrreldes opioidanalgeesiaga operatsioonijärgsel perioodil avatud kirurgiliste sekkumistega seoses valu korrigeerimise suhtes, pikaajaline epiduraalanalgeesia vähendas valu paremini 6, 24 ja 72 tunni pärast kui patsient. -kontrollitud opioidanalgeesia, (keskmine erinevus (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) ja 0,63, 95% CI (0,24-1,01), vähendades esinemissagedust operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise, samuti kopsupõletiku (OR) 0,54; 95% CI (0,43–0,68) sõltumata epiduraalkateetri sisestamise tasemest).

Tänapäeval on elavnenud huvi inhalatsioonianesteesia (IA) vastu, mis on pikka aega olnud maailmas kõige levinum. Sevofluraan oli esimene Venemaa Föderatsioonis registreeritud AI-ravim. Selle anesteetikumi kasutamise kohta meie riigis on kogunenud märkimisväärne kogemus ja avaldatud on palju töid. Kaasaegse tehisintellekti tunnustatud eelisteks on hea juhitavus ja ohutus, anesteetikumi toime kiire algus ja toime lakkamine ning doseerimise täpsus, mis põhineb minimaalsel alveolaarsel kontsentratsioonil (MAC). Anesteesia sügavust muudetakse anesteesiaaparaadi aurusti nuppu keerates ja MAC toimib reprodutseeritava sügavuse referentsina.

Paljutõotav meetod on ka kirurgilise haava kateteriseerimine lokaalanesteetikumide lahuse kasutuselevõtuga operatsioonijärgse valu leevendamiseks, mis võimaldab patsiente suunata spetsialiseeritud osakondadesse. Kateetri olemasolu epiduraalruumis või operatsioonijärgne haav piirab aga liikuvust ja aeglustab patsiendi taastusravi, avaldades negatiivset mõju kirurgiliste patsientide Fast-Track-saatmise ajastusele.

Minimaalne kirurgiline juurdepääs ja minimaalselt invasiivne kirurgia

Loomulikult mängib operatsiooni maht olulist rolli patsientide taastusravi protsessis operatsioonijärgsel perioodil. Kuid väga oluline on ka Interneti-juurdepääsu valik. On näidatud, et valu ja kopsufunktsiooni häired on harvemad, kui pika vertikaalse laparotoomilise sisselõike asemel kasutatakse põiki või kaldus sisselõikeid, arvatavasti seetõttu, et kaasatud dermatoome on vähem.

Täna oleme tunnistajaks endoskoopilise kirurgia ajastu hiilgeaegadele. Minimaalselt invasiivne kirurgia eristub valusündroomi väiksema raskusastme, suhteliselt väikese tüsistuste riski ja lühema haiglaravi poolest. Praeguseks on usaldusväärsed andmed laparoskoopiliste operatsioonide tegemise võimaluse kohta haiguste puhul, mis on kõige sagedamini peritoniidi põhjuseks: äge pimesoolepõletik, äge hävitav koletsüstiit, pankrease nekroos, perforeeritud maohaavandid ja DNA.

Samuti vähendab laparoskoopia käigus tekkinud kõhukelme väiksem kahjustus adhesiivsete operatsioonijärgsete tüsistuste arvu ning minimaalne kirurgiline trauma aitab kaasa kõikide organismi funktsioonide, eriti peensoole motoorika varajasele taastumisele. Kui laparotoomia on omakorda üsna traumaatiline sekkumine, mis omakorda on võimeline süvendama stressihäireid, valgu- ja elektrolüütide kadu, pärssida immuunkaitsemehhanisme operatsioonijärgsel perioodil ning põhjustada mitmeid raskeid tüsistusi.

Vaatamata kõhu eesseina minimaalsele traumale ei vabasta laparoskoopilise lähenemise kasutamine patsiente operatsioonijärgsest valust. Valu põhjus operatsioonijärgsel perioodil laparoskoopiliste operatsioonide ajal on kõhukelme ärritus süsihappega, mis tekib karboksüperitoneumis kasutatava süsihappegaasi hüdratsioonil.

Patsientidel, keda opereeriti gaasiinsuflatsiooni puudumisel isopneumaatilise režiimi ja laparoliftinguga, operatsioonijärgset valu praktiliselt ei esine või see on nõrk. L. Lindgreni jt andmetel kaebas ainult 8% gaasivaba laparoskoopia režiimis opereeritud patsientidest operatsioonijärgset õlavalu – võrreldes 46% pneumoperitoneumiga opereeritud patsientidest.

Laparoskoopilise operatsiooni põhjustatud valu on aga vähem tugev kui laparotoomia põhjustatud valu. Juhuslikud uuringud on näidanud kiirendatud rehabilitatsiooniprotokollide kasutamisel laparoskoopilise kirurgia efektiivsust võrreldes avatud juurdepääsuga.

Piisav infusioonimaht operatsiooni ajal

Operatsioonisisese vedelikuteraapia peamine eesmärk on säilitada normaalne insuldi maht ja hemodünaamika, et tagada kudede ja elundite normaalne perfusioon. Selle lähenemisviisi aluseks on aktiivne vedelikravi, samuti sümpatomimeetikumide ja survestavate amiinide varajane kasutamine.

Kontrollimatu infusioonravi intraoperatiivses staadiumis võib põhjustada hüper- ja hüpovoleemiat. Samuti on teada, et vasokonstriktsioonist tingitud survestavate amiinide kontrollimatu kasutamine võib põhjustada anastomooside ebaõnnestumist kõhuõõneoperatsioonides. Vajalikku infusiooni kogust ei saa eelnevalt kindlaks määrata kindla lahuse mahuna, see peab olema iga patsiendi jaoks individuaalne.

Voleemilise koormuse absoluutsest või suhtelisest koondamisest põhjustatud hüpervoleemia aitab kaasa kapillaaride läbilaskvuse suurenemisele ja kudede turse tekkele, mis võib olla kapillaaride lekke nõiaringi aluseks. On tõestatud, et hüpervoleemia võib põhjustada iatrogeenset turset.

Hüpovoleemia tingimustes suureneb ka erinevate komplikatsioonide risk operatsioonijärgsel perioodil. Soole limaskest uueneb pidevalt, sellel on kõrge metaboolne aktiivsus ja seetõttu on see isheemia suhtes äärmiselt haavatav. Lisaks käivitab kirurgiline trauma ise patofüsioloogiliste reaktsioonide kaskaadi, mis omakorda viib kapillaaride läbilaskvuse suurenemiseni ja põhjustab vedelate vereosakeste vabanemist väljaspool veresoonte sängi. Tasakaalustamatus kristalloidlahuste kasuks ja nende kasutamine mahus 5 ml / kg kahekordistab turset.

Sellega seoses kogub populaarsust sihtravi (CNT) kontseptsioon, mis võimaldab erinevate hemodünaamiliste muutujate hindamise algoritmide alusel individualiseerida lahuste ja vasoaktiivsete ravimite manustamist. Leiti, et CNT võimaldab optimeerida intravaskulaarse sektori seisundit, säilitades seeläbi kudede perfusiooni ja hapnikuga varustamise õigel tasemel, aidates kaasa tulemuste paranemisele pärast suuri kirurgilisi sekkumisi.

Intraoperatiivne normotermia

Vastavus operatsioonisisesele normotermiale kui programmi "Fast - track" ühele elemendile on loodud selleks, et aidata vältida mitmeid tüsistusi varajases operatsioonijärgses perioodis. Temperatuuri langus 1–2 ° C võrra operatsiooni ajal võib põhjustada perifeerset vasokonstriktsiooni ja hapniku kohaletoimetamise vähenemist kudedesse.

Intraoperatiivse hüpotermia areng toob kaasa mitmeid patoloogilisi reaktsioone, mille tagajärjel areneb hemostaasi halvenemine koos operatsioonisisese ja -järgse verekaotuse suurenemisega, operatsioonijärgsete värisemise suurenemisega koos suurenenud hapnikutarbimisega ja suurenenud müokardi isheemia riskiga.

Eelkõige avaldab temperatuuri langus negatiivset mõju vere hüübimissüsteemile (vere viskoossuse tõus, hüübimisaja pikenemine, trombotsütopeenia), immuunsüsteemile (fagotsütoosi kahjustusega seotud immunosupressioon, komplemendi süsteemi aktiveerumine, tsütokiinide ja antikehade tootmine ), kardiovaskulaarsüsteem (südame väljundi vähenemine, vasodilatatsioon, katehhoolamiinide suurenenud vabanemine). On tõestatud, et normotermia tagamine ja värinate vältimine põhjustavad kardiovaskulaarsete ja nakkuslike tüsistuste arvu vähenemist, hemodilutsiooni taluvuse suurenemist ja kiiremat taastumist pärast üldanesteesiat. Patsientide soojendamine enne operatsiooni avaldab positiivset mõju ka temperatuuri hoidmisele.

Postoperatiivne periood

Tõhus valu leevendamine

Kiirendatud taastumise kontseptsiooni põhielement on piisav operatsioonijärgne valu leevendamine. Just valu on kirurgilise ravi peamine ärritav element. Optimaalne valuvaigisti režiim pärast ulatuslikku operatsiooni peaks tagama piisava valuvaigistuse, soodustama varajast mobilisatsiooni, soolefunktsiooni ja toitumise aktiivsemat taastamist ega põhjusta tüsistusi.

Just valu on peamine subjektiivne tegur, mis aeglustab patsientide kiirendatud taastusravi. Iseenesest kujutavad operatsioonijärgsed valuaistingud vaid jäämäe nähtavat osa, olles patoloogilise postoperatiivse sümptomite kompleksi väljakujunemise algpõhjus.

Operatsioonijärgne valu ei põhjusta mitte ainult patsiendi psühho-emotsionaalset ebamugavust, vaid stimuleerib ka sümpatoadrenaalse süsteemi aktiivsust, mis teatud tingimustel mõjutab negatiivselt elutähtsaid funktsioone, käivitab kroonilise postoperatiivse valu sündroomi tekkemehhanismid. Leiti, et operatsioonijärgse perioodi kulgemise ja kirurgilise ravi pikaajalised tulemused määrab anesteesia kvaliteet.

Üsna sageli kasutatakse valu leevendamiseks varajases postoperatiivses perioodis narkootilisi analgeetikume. Nende efektiivne valuvaigistav annus on aga sageli lähedane doosile, mille korral tekib hingamisdepressioon, sedatsioon, seedetrakti parees ning kuse- ja sapiteede talitlushäired. Opioididel on ka väljendunud emetogeenne toime, suurendades operatsioonijärgsel perioodil iivelduse ja oksendamise episoodide sagedust, samas kui emetogeense toime raskusaste on otseselt võrdeline manustatud annusega. See mõjutab negatiivselt patsientide seisundit operatsioonijärgsel perioodil, raskendab nende aktiveerimist, aitab kaasa hingamisteede ja trombembooliliste komplikatsioonide tekkele.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on üks paljutõotavamaid ja tõhusamaid patogeneetilisi aineid perifeersete valuretseptorite (notsitseptorite) blokeerimiseks. Tänapäeval hõlmab klassikaline analgeesia skeem operatsioonijärgsel perioodil programmi "Fast-track" raames opioidide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja paratsetamooli kombinatsiooni. MSPVA-de määramine multimodaalsetes valuvaigistites on mõistlik ja tõhus, eriti opioidide järelmõju ennetamise seisukohalt.

MSPVA-de toimemehhanism on seotud tsüklooksügenaasi (COX) 1 ja 2 inhibeerimisega, prostaglandiinide sünteesi pärssimisega, mille tulemusena täheldatakse tugevat valuvaigistavat, palavikuvastast ja põletikuvastast toimet. Lisaks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tsentraalsele analgeetilisele toimele märgitakse ka nende perifeerset toimet, mis on seotud antieksudatiivse toimega, mis põhjustab valu vahendajate akumuleerumise vähenemist ja mehaanilise surve vähenemist valu retseptoritele kudedes.

Selle rühma rahaliste vahendite kasutamine võimaldab vähendada operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise sagedust, vähendada sedatsiooni taset, tagada varajane mobilisatsioon ja enteraalne toitumine.

Iivelduse ja oksendamise ennetamine

Operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise probleem esineb 25-35% kõigist kirurgilistest patsientidest ning on patsientide raviga rahulolematuse peamiseks põhjuseks, lisaks viibib selle tüsistuse tõttu sageli ka haiglast väljakirjutamine.

Praeguseks seisneb iivelduse ja oksendamise ennetamine GCS-i, antiemeetikumide, serotoniini agonistide määramises ja narkootiliste analgeetikumide kasutamisest keeldumises operatsioonijärgsel perioodil. Deksametasooni lisamine annuses 4–8 mg premedikatsiooniskeemi ja ondansetrooni kasutamine annuses 4–8 mg anesteesia viimases etapis võib vähendada selle ebameeldiva ja ohtliku tüsistuse esinemissagedust.

On näidatud, et epiduraalanesteesia ja põikkõhu blokaad vähendavad operatsioonijärgse opiaatide kasutamise vajadust, mis omakorda võib mõjutada PONV esinemissagedust. Lisaks enesetunde parandamisele aitab efektiivne iivelduse ja oksendamise ennetamine kaasa enteraalse toitumise varajasele algusele ja soolestiku peristaltika taastumisele.

Varajane enteraalne toitumine

Traditsiooniliselt näeb patsientide sissetoomine operatsioonijärgsel perioodil ette enteraalse toitumise puudumise, intravenoosse infusiooni 4-5 päeva jooksul. Paljud uuringud on näidanud, et parenteraalse toitumise asendamisega kaasneb septiliste tüsistuste sagenemine.

Raskelt haigetel patsientidel tekivad postoperatiivsel perioodil sageli seisundid, mille tulemusena toimub vereringe tsentraliseerimine. Selle tulemusena on häiritud seedetrakti piisav perfusioon ja hapnikuga varustamine. See põhjustab sooleepiteeli rakkude kahjustusi koos barjäärifunktsiooni rikkumisega. Degeneratiivsed muutused sooleseinas tekivad pärast mõnepäevast puhkust ja need edenevad hoolimata piisava parenteraalse toitumise tagamisest täies mahus.

Häired süvenevad, kui toitained puuduvad pikka aega seedetrakti valendikus, kuna limaskestarakud saavad toitu suures osas otse kiimist. On tõestatud, et soolestiku täielik funktsionaalne puhkeaeg põhjustab selle limaskesta atroofiat.

Soole limaskest toimib ka kaitsebarjäärina, mis isoleerib selle õõnsuses olevad patogeensed mikroorganismid ringlevast verest. Kui see barjäär hävib, võivad patogeensed mikroorganismid tungida limaskestale, pääsedes ligi veresoontele. Seda protsessi nimetatakse translokatsiooniks. Viimast, mis on võib-olla kõige olulisem latentse sepsise põhjus raskelt haigetel patsientidel, peetakse esimeseks sammuks mitme elundipuudulikkuse sündroomi suunas.

Tasakaalustatud ja õigesti valitud EP omakorda aitab vähendada organismi stressireaktsiooni raskust ja hüperkatabolismi, taastada kiiremini soolestiku põhifunktsioonid. Toitainete varajane viimine soolde aitab säilitada sooleepiteeli funktsionaalset ja struktuurset terviklikkust, IgA sünteesi lümfoidkoe poolt ning vähendada bakterite translokatsiooni; nakkuslike tüsistuste arv väheneb.

Samuti on tõendeid selle kohta, et toitainete otsene sattumine soolestiku luumenisse toob kaasa ainevahetusprotsesside kiirenemise ja vereringe paranemise, mille tulemusena taastub kiiremini sooleseina funktsionaalne seisund, normaliseerub valkude ainevahetus ja suureneb immuunsus. .

Varajane enteraalne toitumine võib lühendada soolestiku funktsioonide taastumisaega, piirata intravenoosse infusiooni mahtu, mis toob kaasa ka operatsioonijärgsete tüsistuste riski vähenemise.

Varajane mobilisatsioon

Viimane, kuid mitte vähem oluline on see, et varajane mobilisatsioon on kiirendatud taastumisprogrammi komponent. Pikaajaline voodis viibimine suurendab lisaks subjektiivsetele raviprotsessi tajumisprobleemidele ja enesetunde langusele trombembooliliste tüsistuste, hingamishäirete esinemissagedust, vähendab lihasjõudu ja suurendab hemodünaamiliste häirete riski.

On näidatud, et varajane lihaste mobiliseerimine ja treenimine parandab hingamisfunktsiooni ja kudede hapnikuga varustamist, vähendab lihasnõrkust ning vähendab süvaveenide tromboosi ja kopsuemboolia riski.

Patsiendi aktiveerimine protokolli "Fast - track" järgi algab kohe pärast tema isiksuses, ruumis ja ajas orienteerumise taastumist, keha ja jäsemete aktiivsete liigutuste taastamist eeldusel, et valusündroom on tasemel. 0-3 punkti visuaalsel analoogskaalal ning puuduvad hingamishäirete ja vereringe tunnused.

Järeldus

Kiirendatud taastumise programmiga Fast-tcracki saadud paljutõotavad esialgsed tulemused tõstatavad küsimuse vajadusest muuta väljakujunenud traditsioonilist kirurgilise patoloogiaga patsientide ravisüsteemi, et parandada operatsioonijärgseid tulemusi. Kirurgiaprogramm "Fast - track" nõuab iga olemasoleva elemendi edasist uurimist, samuti uute elementide väljatöötamist ja praktikasse juurutamist.

Basnajev U. I., Mihhailitšenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Fast track on ideaalne lahendus reisijatele, kes hindavad oma aega. See teenus eeldab kõigi formaalsuste (lennule registreerimine, tolli- ja passikontroll) läbimist kiirendatud režiimis ja ilma järjekordadeta lennujaama esindaja saatel. See teenus on väga populaarne sagedaste reisijate ja väikeste lastega perede seas. Kiirteeteenus pole praegu kõigis lennujaamades saadaval. Kui seda teenust ei pakuta, saate kasutada VIP-ruumide võimalusi, mis sageli tähendab ruumis kõigi vajalike protseduuride läbimist ja järjekorra vahelejätmist.

Kiire teenuse maksumus lennujaamades

• Pulkovo alates 7500 hõõruda.
• Žukovski alates 6500 rubla.
• Türgi
  • Antalya alates 130 eurost,
  • Istanbul alates 165 eurost,
• Pariis alates 120 eurost,
• Milano alates 170 eurost,
• Rooma alates 170 eurost,
• Bangkok alates 135 eurost,
• Shanghai alates 210 eurost,

- need on vaid mõned linnad, kus pakume kiirteenust. Tellida saab VIP-ruumi, mis sisaldab formaalsuste läbimist ruumis ilma järjekorrata.

Mida sisaldab kiirteenus lahkumisel

Lennujaama väljumiseks valmistunud reisija võtab assistendiga ühendust ja lepib temaga kokku kohtumise aja, mis toimub registreerimislettides. Lennujaama saabudes tuleb töötaja reisijale vastu ja saadab temaga kõik vajalikud formaalsused (olenevalt sellest, kas reisija saabub rahvusvahelise lennuga või siselennuga). Seega läbib reisija kõik protseduurid üldruumis, kuid ilma järjekordadeta ja kiirendatud režiimis. Pärast kõigi turvakontrollide läbimist jätab assistent reisija tollimaksuvabasse tsooni või viib külalise soovil pardavärava juurde.

Mida sisaldab Fast track teenus saabumisel?

Saabuva reisija ja lennujaama töötaja kohtumine toimub kas lennukist väljumisel või enne passikontrolli. Seejärel läbivad nad koos passikontrolli, vältides järjekorda ja selle tulemusena kiirendatud režiimis. Assistent abistab ka reisija pagasi kättesaamisel ning saadab külalist lennujaamast väljumiseni.

Kiirteenus lastele

Reeglina teenindatakse 2-12-aastaseid lapsi 50% soodustusega ja alla 2-aastaseid tasuta.
Grupi- ja perepiletid on populaarsed paljudes rahvusvahelistes lennujaamades. 2 kuni 12-aastast last võib arvestada 1 täiskasvanuks.

Travelmartist Fast Track teenuse tellimise eelised

Pole saladus, et MikroTik toodab Software-Baseri ruutereid ja protsessor võtab suurema osa liikluse töötlemisest üle. Selle lähenemisviisi eeliseks on olla saate programmeerida peaaegu kõik funktsioonid ja säilitada suhteliselt ühtse süsteemi kõigi seadmete jaoks. Kuid kiiruse osas jäävad nad alati maha spetsiaalsete kiipidega ruuteritest.

Programmilisel pakettide töötlemisel on mitmeid puudusi:

1. Juhtme kiiruse puudumine - protsessor (eriti ühetuumaline) ei saa töötada kiiremini kui spetsiaalsed kiibid.
2. Lukud. Tõeliselt suure liiklusmahu korral (nt DoS / DDoS) ei pruugi teil olla võimalik ruuteriga ühendust luua isegi konsooli liidese kaudu, kuna kogu protsessori aja hõivab liikluse töötlemine.
3. Skaleerimise keerukus. Te ei saa lisada moodulit, mis suurendab riistvaras pakettide töötlemise kiirust.

Arendajad kasutavad olukorra parandamiseks erinevaid riist- ja tarkvaralahendusi:

1. Odavate mudelite lülituskiip võimaldab töödelda Layer2 liiklust CPU-st mööda minnes.
2. SoC hea võrgukiibiga (CCR liin).
3. Riistvara krüptimise kasutamine
4. Arutatakse erinevaid tehnoloogiaid, mis vähendavad pakettide tarkvara töötlemise arvu (FastPath ja FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath on põhiline liiklustee läbi MikroTiku sisemiste alamsüsteemide, see võib olla üsna mitmekesine ja mida pikem on tee, seda suurem on protsessori koormus ja seda rohkem kiirus langeb.

FastPath – algoritmid, mis võimaldavad liiklust edastada ilma piisavalt suuri töötlemisplokke läbimata.

Seadmete teenindus- ja tugitingimused

Enamik kaasaegseid MikroTiku ruutereid ja tahvleid toetavad FastPathi, kuid vikis on üksikasjalik nimekiri:

Mudel	Etherneti liideste tugi
RB6xx seeria	eeter1,2
Enamik RB7xx seeriast	kõik Etherneti pordid
RB800	eeter1,2
RB9xx seeria	kõik Etherneti pordid
RB1000	kõik Etherneti pordid
RB1100 seeria	eeter1-11
RB2011 seeria	kõik Etherneti pordid
RB3011 seeria	kõik Etherneti pordid
CRS-seeria ruuterid	kõik Etherneti pordid
CCR-seeria ruuterid	kõik Etherneti pordid
Muud seadmed	Ei toetata

Ja eraldi loend mitte-ethernet-liideste jaoks:

FastPathi korrektseks tööks on vaja nii sissetuleva kui ka väljamineva liidese tuge. Liidestel tuleks lubada ainult riistvarajärjekorrad.

Viimaseks, kuid mitte vähem tähtsaks, FastPathile ei meeldi killustatud liiklus. Kui pakett on killustunud, jääb see kindlasti CPU külge kinni.

FastPath ja Bridge

Bridge on tarkvaraliides, mida kasutatakse Layer2 suhtluse loomiseks mitme riistvara (või tarkvara) liidese vahel. Kui ühendate ruuteri sillas 4 Etherneti liidest (ja lubate hw = jah) ja ühe traadita ühenduse, läheb Etherneti liideste vaheline liiklus tarkvaraliidest mööda ning Etherneti ja traadita ühenduse vaheline liiklus kasutab tarkvarasilda. Mitme kiibiga ruuteritel (näiteks RB2011) kasutab erinevate kiipide liideste vaheline liiklus tarkvarasilla võimalusi (mõnikord ühendatakse koormuse vähendamiseks liidesed lihtsalt plaastrijuhtmega ja üldiselt see töötab).

FatsPath – viitab ainult CPU kaudu tulevale liiklusele (tarkvarasild), tavaliselt on see liiklus erinevate kiipide liideste vahel või valik hw = jah on keelatud.

Paketivoo puhul näeb silda läbiv liiklus välja järgmine:

Ja täpsemalt:

See on silla seadetes sees (seadistus on kõigil sillaliidestel sama) -> ->, seal on näha ka loendurid.

Et FastPath Bridge'is töötaks, peavad olema täidetud järgmised tingimused.

1. Sillaliidestel pole vlan-i konfiguratsiooni (ma arvan, et see pole asjakohane CRS-seeria puhul, kus vlan on konfigureeritud riistvara tasemel, kuid võin eksida)
2. / Interface Bridge Filtris ja / Interface Bridge nat'is pole reegleid, need on samad plokid teisest skeemist, mida kaader läbib.
3. IP-tulemüür ei ole lubatud (use-ip-firwall = ei). Hea funktsioon liikluse hõivamiseks ja võrgu silumiseks, kuid lülitub harva pidevalt sisse.
4. Ärge kasutage võrku ja metaruuterit
5. Liideses ei tööta: nuusutaja, taskulamp ja liiklusgeneraator.

FastPath ja tunnel

Kahe sõnaga: tunneli liides on mõnede pakettide kapseldamine teiste pakettide kasulikku koormusse. Kui lähete mööda PacketFlow'd, tähistavad punased jooned algset paketti, sinised - tunneliprotokolli paketti kapseldatud originaalpaketti (näiteks ipip või gre; eoip saab (ja tuleb) sillaotsuses; tunneli ipsec puhul see on siiski huvitavam, kuid ei ole fastpathiga seotud).

FastPathi tunneliliiklus ei ole nähtav järgmistes kohtades: tulemüür, järjekorrad, leviala, vrf, ip-arvestus. Kuid osa pakette edastatakse ka edaspidi SlowPathi kaudu, seda tuleb tulemüüri seadistamisel arvestada.

Et FastPath tunneliliidestes töötaks, peavad olema täidetud järgmised tingimused.

1. Ärge kasutage ipsec-krüptimist
2. Vältige pakettide killustumist (konfigureerige mtu õigesti)
3. Luba tunneli liideses luba-fast-path = jah

FastPath ja Layer3

Layer3 on pakettide ülekandmine alamvõrkude vahel, ruuter koostab marsruutimistabelid ja nende põhjal saadab paketi edasi järgmisele hüppele.

Pakettvoo puhul näeb võrgukihi transiidiliiklus välja järgmine:

mine sügavamale

ja veelgi sügavamale

Et FastPath töötaks kihis 3, peavad olema täidetud järgmised tingimused.

1. Ärge lisage tulemüürile reegleid (üldse mitte, isegi nat).
2. Ärge lisage aadressiloenditesse kirjeid.
3. Ärge konfigureerige lihtsaid järjekordi ja järjekordade puud vanemate = globaalsete või liideste jaoks, millel kavatsete saada toimiva FastPathi.
4. Keela ühenduse jälgija. Automaatne valik võeti kasutusele just selleks, et FastPath töötaks tulemüüri reeglite puudumisel.
5. Ärge kasutage / ip raamatupidamist.
6. Ärge kasutage / ip route vrf.
7. Ärge konfigureerige / ip leviala.
8. Ärge lisage ipseci eeskirju.
9. Marsruudi vahemälu peab olema lubatud.
10. Töötav nuusutaja, tõrvik ja liiklusgeneraator segavad FastPathi.

See on ip sätetes sees: ->, seal on näha ka edukalt töödeldud pakettide loendurid.

Ekraanipilt kodusest ruuterist. Mul on üsna koormatud tulemüür, mitu alati sisse lülitatud L2TP / IPSec-ühendust ja järjekorda. Sa ei pruugi FastPathist isegi unistada.

FastTrack

IP-pakettide märgistamise tehnoloogia kiireks pakettvoo läbimiseks.

FastTracki toimimiseks peavad olema täidetud järgmised tingimused.

1. Marsruudi vahemälu ja FastPath peavad olema lubatud ja aktiivsed.
2. Õige liiklusmärgistuse konfiguratsioon.
3. Töötab ainult UDP- ja TCP-liikluse jaoks.
4. Ärge kasutage võrku ja metaruuterit.
5. Ärge kasutage aktiivselt: / tool mac-scan ja / tool ip-scan.
6. Töötav nuusutaja, tõrvik ja liiklusgeneraator segavad FastTracki.

Kiirteemaks märgitud liiklust ei töödelda:

1. Tulemüüri filter (kuigi see on vastuoluline, näitan teile näites, miks);
2. tulemüüri mangel;
3. IPSec;
4. Järjekorrad vanemaga = globaalne;
5. leviala;

Kui miski segab kiirraja paketti, edastatakse see nagu kõik ülejäänud paketid aeglasel teel.

Lubatud, lisades tulemüürile reegli (vt allpool). FastTrack märgib ainult loodud ühendusest pärit pakette (võib märkida ka uued, aga siis on probleeme NAT-iga). Filtritabelit kasutatakse alates premarsruutimises kiirraja märgistamisel on jälle probleeme NAT-iga.

Sünteetiline test

FastPath	Ühenduse jälgija	NAT	FastTrack	Kiirus	Protsessor
-	-	-	-	~ 932 Mb / sek	100% (võrk, Ethernet)
+	-	-	-	~ 923 Mb / sek	65–75% (võrk, Ethernet, klassifitseerimata)
+	+	-	-	~ 680 Mb / sek
+	+	+	-	~ 393 Mb / sek	100% (võrk, tulemüür, Ethernet)
+	+	+	+	~ 911 Mb / sek	60–80% (võrk, Ethernet, klassifitseerimata)

Ja (viimase testi jaoks), mis oli konfigureeritud ja kuidas see töötas:
Filtreerimisreeglid jätkasid liikluse töötlemist (kui keelate kehtestatud lubamise, langes seotud liiklus), postmarsruutimisel + mangle saadeti kinni paketid, mis ei sattunud FastTracki.

Connection Trackeris saate FastTracki ühendusi jälgida samanimelise lipu abil.

Loendurites -> näete, et FastTrack on aktiivne ja töötab, kuid FastPath mitte.

/ ip tulemüüri filtri lisamise toiming = kiirraja ühenduse ahel = edasi ühenduse olek = loodud, seotud lisamistoiming = aktsepteeri ahel = edasi ühenduse olek = loodud, seotud lisamistoiming = aktsepteeri kett = ühenduse olek edasi = uus lisamistoiming = katkesta ahel = edasi / ip tulemüüri segamine lisatoiming = mark-pakett kett = marsruudijärgne ühendus-olek = loodud, seotud uus paketimärk = q1 läbimine = src-aadress puudub = 20.20.20.0 / 24 / ip tulemüüri nat lisa tegevus = maskeraad kett = srcnat out-liides = eeter1

Järelduse asemel

Kas ma peaksin seda kasutama või mitte?

• FastPath for Bridge – kindlasti jah. Vähemalt vähendab protsessori koormust.
• FastPath tunnelitele – ei. See töötab hämaralt, krüptimise korral lülitub välja.
• FastPath for Layer3 – väidetavalt on suurem osa ruuteri võimalustest kadunud. Suures, metsiku Interneti eest suletud, võib võrk saada oma (väikese) tasu.
• FastPath MPLS-i / VLAN-i / sidumise / VRRP jaoks – võimalusel automaatselt lubatud. Eraldi juhtimisvõimalust pole.
• FastTrack – kodu- ja SOHO-konfiguratsioonide jaoks ei sobi järjekorrad ja paranoilised tulemüürid. Sünteetilised testid ühe kliendiga näevad head välja; praktikas tuleb FastTrackist mööda lekkinud liiklust väga tähelepanelikult jälgida ja põhjust otsida.